Вопросы о том, как проблемы со зрением влияют на разные стороны Вашей повседневной жизни.
ПолМужскойЖенский
Возраст (полных лет)
1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:
2. В настоящее время зрение обоих глаз (в очках/линзах, если используете):
3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?
4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз?
5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?
6. Насколько Вам трудно заниматься работой/хобби, где нужно хорошо видеть вблизи (готовка, шитьё, мелкий ремонт)?
7. Насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?
8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески, указатели или названия магазинов?
9. Насколько Вам трудно спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении/ночью?
10. Насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идёте?
11. Насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы говорите?
12. Насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать вещи, подходящие друг другу?
13. Насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?
14. Насколько Вам трудно ходить в кино, театр или на спортивные мероприятия?
15. Насколько Вам трудно водить машину днём по знакомым местам? (если водите)
16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?
16а. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях (плохая погода, час пик, шоссе)?
18. Из-за проблем со зрением Вам удаётся сделать меньше, чем хотелось бы?
19. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго можете работать или заниматься чем-то?
20. Как часто Вам приходится отказываться от того, что хотели бы делать, из-за боли/дискомфорта в глазах?
21. Из-за проблем со зрением я провожу дома часть времени.
22. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздражённым(-ой) и неудовлетворённым(-ой).
23. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю.
24. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что говорят окружающие.
25. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих.
26. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением сделаю что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость.
Результат вы увидите сразу на этой странице. Если хотите получить его также на почту, оставьте имя и email — это необязательно.
Имя
Email